Отказ от медицинского вмешательства

В соответствии с

Приложение N 3

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1051н

ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я, ________________________________________________________________________ "__" _______________________ г. рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в отношении _______________________________________________________________ "__" _________________ г. рождения,

фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при подписании отказа законным представителем)

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи

в клинике ООО " ТАНМЕД" отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н: ________________________________

(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния) _______________________________

___________________________________________________________________________

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных)

вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния) Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.